Persoonlijke gegevens


Contactpersoon 1 in geval van nood

Contactpersoon 2 in geval van nood


Zorgverzekering


Huisarts

Tandarts


Gezondheid


Akkoordgeving

In geval van nood, ter beoordeling van een arts, geef ik hierbij toestemming mijn zoon/dochter te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, wanneer het niet mogelijk was tijdig contact met mij op te nemen.

Wij gaan er van uit dat alle formulieren naar waarheid worden ingevuld om mogelijke problemen te voorkomen in het geval een situatie zich voordoet waar deze gegevens nodig zijn.

Omdat het voor ons wettelijk verplicht is zullen wij vragen om met het inleveren van de spullen de ingevulde gegevens nogmaals te controleren en op dat moment een handtekening te zetten.
Voor onze leden onder de 18 zal er een ouder/voogd moeten zijn om deze handtekening te zetten.
Onze leden vanaf 18 jaar zullen zelf moeten tekenen.

Indien niet alle velden met een * zijn ingevuld kunt u het formulier niet verzenden!